入所希望施設を選択

施設必須
特別養護老人ホームきりしき（4人部屋） 特別養護老人ホームきりしき（ユニット型個室） 特別養護老人ホームきりしき（4人部屋・ユニット型個室）両方

介護保険・経済状況

保険者（さいたま市などの自治体）

負担割合
1割 2割 3割 分からない

限度額認定証
なし あり/1段階 あり/2段階 あり/3段階 分からない

要介護度必須
申請中 1 2 3 4 5

年金
なし あり 分からない

生活保護必須
あり なし

本人の状態

食事内容（主食）
常食 粥 ミキサー 経管栄養 分からない

食事内容（副食）
常食 刻み 軟飯 ミキサー 分からない

食事動作
自分で食べる 見守り必要 一部介助が必要 全面介助が必要 分からない

入浴様式
家庭用浴槽 機械式浴槽 分からない

入浴動作
自分で入浴する 一部介助が必要 全面介助が必要 分からない

歩行・移動
歩行 車椅子 分からない その他

排泄様式
トイレ オムツ 分からない その他

認知症
なし あり 分からない

認知症 周辺症状
なし 介護抵抗 昼夜逆転 暴言 大声 徘徊 分からない その他

医療行為
なし 胃ろう 在宅酸素 インシュリン注射 バルーンカテーテル 経管栄養 人工肛門 吸引 分からない その他

主な病気

現在の生活状況

同居状況必須
独居 夫婦のみ その他

介護期間

入所を希望する時期
今すぐ １年以内 １年以上先

主な介護者必須
なし あり（親族） その他

主な介護者の健康状態（複数回答可）必須
健康 病気療養中 障害がある 高齢である 主な介護者なし 分からない その他

主な介護者の就労状況必須
働いている 働いていない 主な介護者はいない 分からない

その他の介護者必須
なし あり（親族） 分からない その他

現在いる場所必須
自宅 病院/急性期/療養型/精神科/その他 老人保健施設 養護老人ホーム 軽費老人ホーム（ケアハウス） 有料老人ホーム グループホーム その他

現在いる施設名

現在の相談先（名前）

現在の相談先（ケアマネ等）

現在の相談先（電話番号）

困りごとなどがあれば具体的にご記入ください

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